TƯ TƯỞNG LÃO GIÁO VÀ CÔNG TÁC GIÁM SÁT TRONG TÂM LÝ TRỊ LIỆU

BS NGUYỄN MINH TIẾN dịch

Hầu hết công việc mà tôi (tác giả Jay Reeve) làm ở bệnh viện là cung cấp chức năng giám sát về tâm lý trị liệu. Những người được giám sát là một tập thể gồm nhiều thành phần bao gồm các thực tập sinh (chuẩn bị cho học vị tiến sĩ) về tâm lý lâm sàng, các bác sĩ nội trú và nghiên cứu sinh chuyên khoa tâm thần và các nhân viên khác có văn bằng tốt nghiệp cấp cử nhân. Một cách tự nhiên, phong cách thực hiện việc giám sát của tôi thay đổi tùy theo trình độ đào tạo của những nhân viên này. 

Các nghiên cứu sinh chuyên khoa tâm thần có trình độ, những người vừa hoàn tất chương trình đào tạo nội trú và đang theo đuổi chương trình đào tạo hậu tiến sĩ (post-doctoral) đôi khi hơi lo lắng về môn tâm lý trị liệu ở những chuyện như: Kế tiếp phải nói gì? Làm gì nếu như bệnh nhân “nổi dóa” đối với họ, vân vân và vân vân. Trái ngược lại, cũng có những chuyên viên về môi trường trị liệu (milieu therapists), dù không trải qua bất kỳ một đào tạo đại học nào cả, nhưng lại có thể thực hiện những can thiệp trị liệu một cách đáng ngạc nhiên với sự sáng tạo và sâu sắc của riêng họ. Không có cách nào có thể giúp ta làm rõ được việc một người sẽ trở thành một nhà trị liệu như thế nào nếu chỉ dựa trên học vị và chương trình đào tạo mà họ đã nhận được – một sự thật trái ngược với trực giác đã được phản ánh trong các nghiên cứu cho thấy rằng ít có mối tương quan nào giữa việc đào tạo nhà trị liệu (therapist training) với hiệu năng làm việc của nhà trị liệu (therapist efficacy). Việc khó có thể tiên đoán được một sinh viên sẽ trở thành một nhà trị liệu như thế nào đã là một phần của những điều thú vị liên quan đến công việc của tôi – công việc của một chuyên viên giám sát lâm sàng.

Tuy nhiên, những sinh viên mà tôi thực hiện giám sát có thể được chia thành hai nhóm với rất ít sự khác biệt liên quan đến việc đào tạo và trình độ chuyên môn, nhưng lại có sự khác biệt về nhu cầu và mức độ thoải mái của họ đối với công việc giám sát, cũng như sự khác biệt về cách cấu trúc và tiến trình thực hiện giám sát. Sự khác biệt ấy cũng thể hiện sự khác nhau về phong cách làm việc giữa các trường phái tâm lý trị liệu (vd. trường phái tâm động học và CBT) cũng như sự khác nhau giữa các lĩnh vực chuyên môn khác nhau (vd. giữa ngành tâm thần học và ngành công tác xã hội). Mặc dù có những khác biệt được phân định theo các yếu tố văn hóa như trên, những nhà trị liệu từ nhiều nguồn đào tạo khác nhau vẫn có thể được sắp xếp vào các những phân khúc trong một hoạt phổ về cấu trúc – tiến trình (structure-process spectrum).

Một trong số những ví dụ cho những khác biệt này được rút ra từ một khóa huấn luyện về kỹ năng khám hỏi tâm thần mà tôi cùng đảm trách với một bác sĩ tâm thần chuyên về huấn luyện. Một số sinh viên đã phải trải qua một thời gian khó khăn khi họ phải điều chỉnh kỹ thuật khám hỏi và chẩn đoán của họ sao cho phù hợp với mức độ phát triển của các thân chủ của họ. Nói cách khác, bạn thực sự không thể thực hiện một cuộc khám hỏi tình trạng tâm thần “đúng tiêu chuẩn” với một đứa trẻ 6 tuổi và từ đó mong đợi thu thập được nhiều dữ liệu. Mặt khác, trong khi một buổi chơi trị liệu với một đứa trẻ có thể cung cấp một số lượng thông tin rất nhiều, mục đích đánh giá đứa trẻ sẽ không thực hiện được nếu nó không được định hướng bởi một kế hoạch đánh giá rõ ràng và toàn diện (xem xét các tương tác xã hội, đánh giá xem đứa trẻ có đang phản ứng với các kích thích từ nội tâm hay không, sử dụng các trắc nghiệm theo thông lệ...). Trong khóa huấn luyện, nhằm dạy cho sinh viên phương pháp tốt nhất để đánh giá trẻ em, tôi và đồng nghiệp của tôi đã phải cân nhắc những gì mà các sinh viên cần có để có thể thực hiện cách thức tiếp cận tốt nhất cho từng thân chủ. Đối với một số sinh viên, họ cần phải rời bỏ sự bám víu vào cái “lịch sử bệnh lý hiện tại và khám trạng thái tâm thần”, để có thể thực sự lắng nghe đứa trẻ và “bắt mạch” được dòng chảy của những tâm trạng và các tương tác. Đối với một số sinh viên khác, họ cần được hướng dẫn và có những công cụ rõ ràng để có thể nắm bắt được ý nghĩa từ sự trình bày thường là rất hỗn độn của đứa trẻ. Những nhu cầu này thực sự là rất khác nhau, những cả hai đều là trách nhiệm của chuyên viên giám sát nhằm hiểu được và chú tâm đầy đủ vào từng học viên.

Trong bài viết này, tôi (Jay Reeve) sẽ vận dụng triết lý của Lão Giáo Trung Hoa như một phép ẩn dụ để có thể hiểu được những khác biệt đã nêu ở trên, đặc biệt là những khác biệt trong các phương pháp giám sát lâm sàng. Theo triết lý truyền thống Trung Quốc, sự quân bình trong vũ trụ được thể hiện tiêu biểu trong biểu tượng khá phổ biến của Lão Giáo: Một hình vẽ về hai lực tương phản Âm (yin) và Dương (yang) với mặt căng tiếp xúc giữa hai lực có tính cân xứng vừa bất biến vừa linh hoạt. Trong một đoạn của sách Đạo Đức Kinh (Tao Te Ching), có ghi: Mục đích của bậc thức giả là “tập trung vào Đạo”. Điều này cũng ngụ ý chỉ tình trạng vô vi (wu wei) – có nghĩa là “không làm gì cả” (doing nothing), mặc dù thường được hiểu là một trạng thái quân bình mà từ đó cho phép vận hành các nguyên lý của Đạo. Trong giám sát tâm lý trị liệu, cũng có một “mặt căng tiếp xúc” giữa hai yếu tố: “cấu trúc” (structure) và “tiến trình” (process). Và vai trò của “thức giả” ở đây chính là của chuyên viên giám sát.

Sự linh hoạt trong giám sát tâm lý trị liệu

Giám sát là một sự tương tác rất phức tạp và đa dạng, và điều này có thể gây ngạc nhiên cho những người học. Theo kinh nghiệm của tôi, các sinh viên thường nghĩ rằng trong giám sát họ sẽ được hoàn toàn “dẫn dắt” bởi những thiên khiếu hoặc cá tính của chuyên viên giám sát. Họ thường bình luận rằng “Ông (bà) ấy là một chuyên viên giám sát tốt (hoặc tích cực, dở, xa cách, khắc nghiệt...) như thể một chuyên viên giám sát chỉ có khả năng thể hiện một hình thức giám sát.

Bất cứ ai đã từng nhiều năm làm giám sát đều biết rằng có rất nhiều trường phái tư tưởng liên quan đến những hình thức giám sát tốt nhất hiện nay. Những trường phái tư tưởng này thường có liên quan đến những định hướng lý thuyết của chuyên viên giám sát. Những khác biệt giữa các triết lý khác nhau cũng như những khác biệt bên trong từng loại triết lý đều có thể tạo nên một “sức căng động” (dynamic tension) trong công việc giám sát. Sức căng này thường được thể hiện qua mức độ thoải mái của học viên (supervisee) và chuyên viên giám sát (supervisor) đối với các kỹ thuật giám sát khác nhau trong một hoạt phổ (spectrum) đi từ mức độ “được chỉ bảo và hướng dẫn chặt chẽ” (highly didactic and directional) cho đến mức độ “đi sâu khám phá và quan hệ” (highly exploratory and relational). Hai cực của hoạt phổ này chính là hai hình thức “giám sát âm” và “giám sát dương” (yin and yang supervision).

Giám sát Dương – Giám sát dựa trên kỹ thuật (technique-based supervision)

Ở một cực bên này của hoạt phổ là cực có tính chất “tuyệt đối thiên về cấu trúc” (absolute structure). Chúng ta gọi đây là cực “Dương” trong kỹ thuật giám sát. Theo phương thức “giám sát Dương”, chuyên viên giám sát và các học viên tiến hành việc giám sát như là một công việc có tính hướng dẫn về mặt kỹ thuật, qua đó chuyên viên giám sát hướng dẫn cho các học viên những kỹ thuật của tâm lý trị liệu. Giám sát theo phương thức này thường có tính nổi trội là “hướng dẫn, chỉ bảo”, bao gồm việc hướng dẫn cách sử dụng những liệu pháp, các kỹ thuật chuyên biệt, những quan điểm lý thuyết, chỉ định các bài đọc thêm, và bàn đến những gì nên nói, hoặc không nên nói trong lúc trị liệu. Mục đích là hướng dẫn người học viên những cách thức chuyên biệt để thực hành tâm lý trị liệu, còn đối với học viên là để cho họ chứng tỏ được sự thành thạo ngày càng tăng của mình theo đánh giá của chuyên viên giám sát.

Theo phương thức giám sát Dương, sự thành công của học viên được đánh giá dựa trên mức độ mà họ tuân thủ theo các hướng dẫn của chuyên viên giám sát. Trong tình huống xấu nhất, thể thức này có thể dẫn đến một kiểu giám sát quá nghiêm trang và khô cứng, khiến cho học viên cảm thấy như thể những ý kiến riêng của họ, nhân cách của họ và kỹ thuật của họ chẳng có chút giá trị gì; tuy nhiên đôi khi nó cũng mang đến sự tiện ích cho học viên. Tôi nhớ lại có những lúc mình chẳng muốn gì ngoài việc chờ nghe chuyên viên giám sát của tôi nói “chính xác” những điều mà tôi phải làm. Nói chung, cũng có những lúc tôi cảm thấy không an tâm, thấy mình bị mất vị thế nhà trị liệu, hoặc cảm thấy nguy hiểm khi rơi vào một tình huống nhập nhằng, nhạy cảm khi đứng trước một thân chủ. Những học viên thường khao khát có được sự hướng dẫn khi họ bị lâm vào những tình huống gây khủng hoảng hoặc khi họ bị lẫn lộn cái ranh giới giữa mình với thân chủ. Bất cứ khi nào một học viên cảm thấy lo sợ khi vướng vào một tình thế trị liệu có tính mơ hồ thì khi ấy việc đưa ra một hướng dẫn cụ thể, rõ ràng có lẽ sẽ là một “bến bờ an toàn để tránh trú bão”.

Dĩ nhiên, học viên đôi lúc cũng “cần” phải cảm thấy mình bị lấn ép bởi những tình huống mơ hồ như vậy để phát triển nên tính dẻo dai và sức chịu đựng mà họ cần có để có thể thực hành công việc trị liệu. Tuy nhiên, một tình trạng quẫn bách kéo dài cũng khó có thể dẫn đến sự tăng trưởng. Đối với những nhà trị liệu mới vào nghề, nhà trị liệu hay lo lắng và những nhà trị liệu đang trong khủng hoảng... liều thuốc tốt nhất chính là phương thức giám sát Dương.

Giám sát Âm – Giám sát dựa trên tiến trình (Process-based Supervision)

Ở cực bên kia của hoạt phổ về các phương thức giám sát chính là cái mà chúng tôi gọi là Giám sát Âm (yin supervision). Trong phương thức giám sát Âm, chuyên viên giám sát đưa người học viên vào việc xem xét cái tiến trình thực hiện tâm lý trị liệu. Việc giám sát theo loại này có tính không hướng dẫn (non-directive): học viên được khuyến khích thể hiện những cảm xúc cũng như những liên tưởng của mình về các chất liệu lâm sàng có được từ thân chủ. Việc này cũng có thể bao gồm cả những chú giải về cái tiến trình đang song song diễn ra trong mối quan hệ giám sát, cũng như việc khám phá tâm trạng và các phản ứng cảm xúc của người học viên cả trong tình huống trị liệu lẫn trong buổi giám sát. Mục đích của giám sát theo phương thức này là khám phá, càng sâu càng tốt, những trải nghiệm có được từ việc thực hành tâm lý trị liệu, phát biểu ra thành lời những xung đột hoặc những nỗi lo nằm trong vô thức đã làm ngăn trở sự phát triển của người học viên.

Trong phương thức này, sự thành công của học viên được đánh giá dựa trên mức độ mà họ thể hiện phong cách trị liệu của chính mình. Ở tình huống xấu nhất, việc giám sát dựa trên tiến trình có thể dẫn đến một tình thế mơ hồ tương tự như khi đứng trước một giao lộ giữa một liệu pháp tâm lý tồi và một tình huống thông thường ngoài xã hội. Các học viên thường than phiền về điều mơ hồ này, họ thường bảo rằng chuyên viên giám sát của họ hay “trả lời một câu hỏi bằng một câu hỏi”. Mặc dù điều này nghe có vẻ như cách nói cường điệu hoặc nói đùa, nhưng đó vẫn là một nhận định rất thường thấy về giám sát Âm.

Trái ngược với tính chất cứng nhắc của giám sát Dương, giám sát Âm có nguy cơ dẫn đến một cảm giác ở người học viên là phần nào đó họ đã không học được gì. Tuy nhiên, nếu được làm tốt, phương thức chú tâm dựa trên tiến trình có thể dẫn đến việc làm cho các trải nghiệm trong giám sát trở nên phong phú và có tính tưởng thưởng: đó là lúc những học viên bắt đầu trải nghiệm được bản chất tỏa lan của các tiến trình mà từ đó nó gây âm vang vào trong những lúc họ thực hành trị liệu, tham gia giám sát hoặc ngay cả trong các tương tác khác. Một trong những kỷ niệm đáng giá nhất của tôi trong quá trình được giám sát nội trú về tâm lý học đó là lúc mà chuyên viên giám sát của tôi về trị liệu trẻ em đã dạy cho tôi cách thức cứ trở lại và trở lại nhiều lần với những tiến trình chơi với các thân chủ nhỏ tuổi của tôi, và việc này dẫn tôi đến việc nhận ra những thành công trong cách can thiệp trị liệu của tôi. Trong giám sát Âm, tiến trình tự nó làm cho nó có thể được nhận biết (the process makes itself known).

Quân bình giữa giám sát Âm và Dương

Những chuyên viên giám sát có khuynh hướng tìm ra phong cách giám sát của riêng mình dựa trên những gì họ được đào tạo cũng như dựa trên nhân cách của chính họ. Những chuyên viên có xu hướng thiên về hành vi và giải quyết vấn đề thường có xu hướng giám sát thiên về cấu trúc nhiều hơn; trong khi đó các chuyên viên có xu hướng tâm động học hoặc hiện sinh thường thiên về xu hướng giám sát dựa trên tiến trình. Tuy nhiên, việc này cũng có hàng nghìn điều ngoại lệ: Robert Langs được biết như một nhà trị liệu hành vi và những nhà thực hành trường phái Zen CBT như Jeremy Safran cũng đã nhẹ nhàng hòa nhập vào xu hướng dựa trên tiến trình. Sự quân bình giữa hai phong cách “cấu trúc” và “tiến trình” có nhiều mức độ rất khác nhau giữa các trường phái trị liệu cũng như ngay trong từng trường phái trị liệu. Một vấn đề khác cũng cần nói đến đó là hiệu quả của sự tương tác giữa chuyên viên giám sát và các học viên có ảnh hưởng lên trên sự quân bình này. Tôi cũng từng có lúc bị mắc mứu vào một tình thế trong đó các học viên của tôi – do tính cách của họ, do sự huấn luyện và các giám sát trước đó của họ - đã khăng khăng chấp giữ lấy một phương thức giám sát, hoặc là Âm hoặc là Dương chứ không chấp nhận sự quân bình giữa hai phương thức.

Khi tôi thực hiện việc giám sát các học viên có định hướng theo tiến trình (process-oriented) và được đào tạo về tâm động học, yêu cầu thông thường nhất mà họ hay đặt ra là sự chỉ dẫn cơ bản và chuyên biệt về những “thủ thuật” (craft) trong tâm lý trị liệu. Họ thường phàn nàn rằng việc huấn luyện của họ thường dài dòng về lý thuyết nhưng lại thiếu những lời khuyên có tính thực hành về những gì cần được nói ra với các thân chủ. Học viên hay nói về những nỗi lo âu và những tiến trình của chính họ liên quan đến công việc thực hành trị liệu, nhưng lại có ít ý tưởng về cách đương đầu với những phiên trị liệu đang diễn ra theo thời gian, thực hiện một cuộc khám hỏi tình trạng tâm thần hoặc thách thức một phụ huynh trong phiên trị liệu gia đình. Trong những tình huống này, tôi thường có xu hướng áp dụng kiểu giám sát theo “cấu trúc” rất cụ thể và chi tiết.

Trái lại, những học viên được đào tạo theo những chương trình dựa trên thực nghiệm (experimentally-based programs) ví dụ như CBT hoặc các liệu pháp sử dụng kỹ thuật khác, dường như rất tự tin khi vận dụng các kỹ thuật nhưng lại khó có khả năng nói ra thành lời những cảm nhận của họ về cách thức mà việc trị liệu đang tiến triển như thế nào. Những học viên này thường bị “tê liệt” do những nỗi lo xuất hiện khi họ đối mặt với những tình huống không áp dụng được những kỹ thuật hoặc khi họ không hiểu được những cảm xúc của chính mình về những thân chủ mà họ trị liệu. Với những học viên này, tôi thường dùng phương pháp khám phá trong khi thực hiện việc giám sát. Học viên được khuyến khích nói và khám phá những trải nghiệm của chính họ khi họ thực hành tâm lý trị liệu, và việc này rất khớp với phong cách giám sát Âm.

Lắng nghe những “khoảng trống” trong kỹ năng của người học viên

Trong giám sát, cũng như trong tâm lý trị liệu, thách thức được đặt ra là phải cho phép người học bước ra khỏi tính chất cố chấp kiên định vào xu hướng “cấu trúc” hoặc “tiến trình” dể hướng đến một sự chuyển tiếp nhẹ nhàng theo các mức độ khác nhau bên trong hoạt phổ các phương thức giám sát, tùy theo điều gì là cần thiết nhất ở từng thời điểm. Để các học viên học được cách thức chuyển tiếp nhẹ nhàng này, chính những chuyên viên giám sát cũng cần phải thực hiện một cuộc hành trình tương tự hướng đến khả năng linh hoạt hơn của chính mình. Dĩ nhiên chúng ta không thể cùng lúc làm tốt tất cả mọi phong cách và mọi phương thức, nhưng chỉ cần hơi “thoáng” ra một chút cũng có lợi cho tất cả mọi người, kể cả chuyên viên giám sát lẫn các học viên. Đối với tôi, việc này bao gồm sự sẵn lòng thỏa mãn những nhu cầu của người học viên, lắng nghe một cách đầy đủ những gì mà học viên của tôi đang cần, và sau cùng, điều có lẽ là then chốt để có thể hiểu và áp dụng Lão giáo vào trong giám sát đó là: nhu cầu được quân bình.

Trong triết lý Lão Giáo, sự thật không nằm trong cực này hoặc cực kia, trong Âm hoặc trong Dương. Thay vì thế, công việc của bậc thức giả là cung cấp cái gì đó bị thiếu để mang lại sự quân bình. Để trở thành những chuyên viên giám sát giỏi, công việc của chúng tôi là lắng nghe những “khoảng trống” trong phần kỹ năng của các học viên, tính khô khan của những người quá chú trọng đến “cấu trúc”, tính mơ hồ của những người “quá nhạy cảm”, và cung cấp cho học viên những gì họ “thiếu”, không phải vì học viên “cần” những thứ ấy để họ trở nên giống như chúng tôi mà là để cố gắng giữ lấy sự quân bình cần thiết cho sự tăng trưởng mà tự nó đã có khả năng tự tiến triển và tự có giá trị.

Khi nghĩ rằng mình biết được câu trả lời, con người trở nên khó hướng dẫn.

Khi họ biết rằng họ không biết, con người lại có thể tìm thấy lối đi cho chính mình.